Medlemsansökan till Republiken Jamtland, Befrielserörelsen

Membership application form for the Republic of Jamtland, the Liberation Movement

Förnamn / First name: 
Efternamn / Family name: 
Gatuadress / Street address: 
Postnummer / Postal code: 
Ort / City: 
Land / Country: 
* Telefon / Telephone: 
* Fax: 
* Email: 
* = frivillig uppgift / optional
  

Typ av medlemskap / Type of membership:

Privatperson / Private
Förening / Organisation

Övrig information  / Additional info: 

Medlemsavgifter/Membership fees:

Privatperson / Private:
100 SEK
Förening / Organisation:
1 000 SEK

Den som är bosatt i Sverige eller Jamtland och önskar bli medlem, kan betala in medlemsavgiften enligt ovan på vårt postgirokonto 42 75 42-6. Glöm bara inte att tydligt uppge namn och adress på inbetalningskortet.